Горячая линия

Антибактериальная терапия острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у беременных.

Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) не вызывает сомнения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,5 до 6% случаев ОРВИ осложняются бактериальной инфекцией околоносовых пазух, и до 15% – острым средним отитом. Из всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью к ЛОР-врачу, особую категорию представляют беременные в связи со сложностями подбора адекватной терапии.Основными вопросами, которые встают перед врачом при лечении беременных с патологией ЛОР-органов, являются сама необходимость и сроки назначения антибактериального препарата (АБП), способ его применения (местно или системно), дозировка, путь введения и длительность лечения. И, безусловно, какой собственно препарат предпочесть. Выбор препарата в данной ситуации серьезно ограничен возможным риском его тератогенного воздействия. Кроме того, изменения в организме беременной оказывают значимое влияние на фармакокинетику АБП, что также является фактором, требующим особого внимания при назначении антибактериальной терапии.

Показания для назначения АБП у беременных в целом не отличаются от таковых у других пациентов. АБП применяются при доказанном наличии или высоком риске развития бактериальной инфекции. В первую очередь об этом свидетельствует клиническая картина заболевания (данные анамнеза, жалобы, результаты осмотра и клинико-лабораторные показатели), наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск бактериальной инфекции (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).

Как и у остальных категорий больных, АБП необходимо назначать сразу же после подтверждения или при уверенности наличия бактериальной инфекции. Ответить на остальные вопросы (способ введения препарата, дозировка и путь введения, название препарата и длительность лечения) можно лишь опираясь на знание фармакокинетики того или иного АБП.

Целью антибактериальной терапии является эрадикация микроорганизмов из очага воспаления, что невозможно без достижения терапевтической концентрации препарата в тканях-мишенях. При этом стоит особо отметить, что физиологические изменения организма беременной существенно влияют на фармакокинетику химиотерапевтических препаратов. Вследствие включения маточно-плацентарного круга кровообращения и наличия отёков во 2–3-м триместре беременности происходит увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) на 25% от исходного, а плод и амниотическая жидкость создают дополнительные объёмы распределения, что ведёт к увеличению объёма распределения препарата в организме. Напомним, что объём распределения Vd (Vd = D/Co) – условный объем жидкости, в котором нужно растворить всю попавшую в организм дозу препарата (D), чтобы получилась концентрация, равная начальной концентрации в сыворотке крови (Со). Также в 1-м и 2-м триместре беременности увеличивается почечный кровоток (I триместр – на 35% от исходного, II триместр – на 10% от исходного), уменьшающийся к III триместру, что усиливает элиминацию лекарственного препарата из организма. Всё вышеперечисленное способствует снижению терапевтической концентрации АБП при назначении его в стандартных дозировках.

Исходя из этого, доза АБП должна быть выше среднетерапевтической у пациентов того же возраста из-за снижения его концентрации в крови и тканях (в противном случае снижается неэффективность антибактериальной терапии и повышается риск селекции резистентных штаммов). Продолжительность лечения должна быть не менее 7 дней, а оптимально – 10 для достижения полной эрадикации патогенных микроорганизмов (кроме 15-членных макролидов, для которых допустимы 3–4-дневные курсы терапии). При назначении препарата необходимо учитывать степень риска воздействия лекарственного средства на плод согласно критериям FDA (Food and Drug Administrations, USA). Исходя из рекомендаций FDA, все антибактериальные препараты можно разделить на группы по допустимости применения их у беременных.

Терапия должна быть по возможности ступенчатой (сначала парентеральные формы с последующим переходом на пероральный прием на 3–4-е сутки). При этом необходимо следовать принципу разумной достаточности. «Достаточность» спектра для воздействия на наиболее значимые возбудители, преодоление возможной устойчивости штаммов, достижение эрадикации возбудителя, более быстрое уменьшение симптомов заболевания, предотвращение бактериальных осложнений, снижение риска хронического течения и минимальное воздействие на нормальную микрофлору.

Основными ошибками при лечении беременных являются назначение АБП в низких дозах (ниже среднетерапевтических), несоблюдение режима дозирования препарата, короткий срок лечения (менее 5 дней), позднее назначение антибактериального препарата, пренебрежение местными формами и назначение пробиотиков одновременно с АБП.

К препаратам, противопоказанным к применению у беременных, относятся фторхинолоны из-за риска поражения хрящей у плода (противопоказаны в любые сроки беременности); ко-тримоксазол, вызывающий желтуху новорожденных и оказывающий тератогенное воздействие (противопоказан в любые сроки беременности); метронидазол, оказывающий эмбриотоксическое действие в I триместре беременности. Среди макролидов противопоказан в течение всей беременности кларитромицин, поскольку он оказывает тератогенное действие. При применении эритромицина на любых сроках беременности отмечается тенденция к повышению риска возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы. Отсутствуют данные о воздействии на плод рокситромицина и мидекамицина.

Вместе с тем следует отметить, что современные макролиды – джозамицин, азитромицин и спирамицин показали свою безопасность и могут назначаться в течение всей беременности. Несомненный интерес среди этих средств заслуживает спирамицин, являющийся классическим представителем 16-членных макролидов. Он обладает высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, включая большинство штаммов, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам, а также в отношении атипичных микроорганизмов и простейших. Это обстоятельство представляется весьма значимым, поскольку, по данным российских и зарубежных авторов, основными возбудителями острого синусита и острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, на долю которых приходится 60–80% всех случаев заболевания, причём за последние 50 лет этиология их не практически не изменилась, и вирусы (40–60%), а основным возбудителем тонзиллярной патологии является Streptococcus pyogenes (БГСА).

Несомненным достоинством спирамицина является и его способность проявлять не только бактериостатическое, но и бактерицидное действие при условии достижения адекватной концентрации в очаге инфекции. По данным исследований, эффективность спирамицина в клинике превышает его эффекты in vitro, что объясняется комплексом факторов: созданием высоких и длительно сохраняющихся концентраций в тканях, внутриклеточным накоплением, а также высокими концентрациями в нейтрофилах и макрофагах. Спирамицин обладает выраженным постантибиотическим эффектом, т. е. он сохраняет бактериостатический эффект даже после снижения концентрации препарата. В этом отношении спирамицин превосходит другие макролиды. Для спирамицина характерны также иммуномодулирующие эффекты.

В России, по данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС, проводимого НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии и Научно-методическим центром Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности в 1999–2005 гг., уровень устойчивости пневмококков к спирамицину варьировал от 2% в 1999–2000 гг. до 4,5% в 2004–2005 гг. По данным того же исследования, Streptococcus pneumoniae обладает достаточно высокой устойчивостью к незащищённым пенициллинам и, в минимальной степени, к защищённым аминопенициллинам и цефалоспоринам III поколения. При этом резистентность Haemophilus influenzae к амоксициллину составляет до 10% штаммов. Необходимо особенно подчеркнуть, что резистентность к пенициллинам БГСА в мировой литературе не описана.

Исходя из вышеизложенного, практические рекомендации по назначению АБП при острой воспалительной патологии ВДП у беременных можно сформулировать следующим образом.

При остром синусите препаратами выбора являются ß-лактамы. Также не следует забывать о механической санации очага инфекции методом пункции верхнечелюстных пазух, которая должна проводиться при любой тяжести течения заболевания.

В случае острого среднего отита рекомендации сходны с таковыми при остром синусите ввиду идентичности флоры, однако не следует забывать о катетеризации слуховой трубы.

При ангине, учитывая риск наличия БГСА-инфекции, средствами выбора являются аминопенициллины и цефалоспорины. В качестве альтернативы можно использовать макролиды.

При вирусной природе острого ларингита, а также при травматическом повреждении, в т. ч. и термического характера, системная антибактериальная терапия может быть заменена на местную. Наиболее эффективным методом доставки антибактериального препарата к очагу является аэрозольтерапия раствором Мирамистина с возможностью добавления дексаметазона для достижения противовспалительного эффекта, а также эндоларингеальные вливания раствора Мирамистина с добавлением дексаметазона или гидрокортизона на слизистую оболочку гортани или в место вскрытия абсцесса надгортанника при его наличии, ежедневные ревизии полости абсцесса. При подострой форме ларингита, а также при инфильтративной и флегмонозной форме, помимо хирургического лечения показана системная антибактериальная терапия. При этом, если заболевание вызвано гемофильной палочкой, лечение следует начинать с цефалоспоринов II или III поколения или защищённых аминопенициллинов.

Музыка на пользу детского развития.

Музыка играет важную роль в жизни нашего общества. Если присмотреться поближе, почти все аспекты нашей жизни пропитаны звуками музыки: театр, телевидение, фильмы, праздники, государственные мероприятия. Мы используем плееры и колонки, чтобы наполнить свои повседневные дела музыкой: пробежка, поездка на машине и общественном транспорте, выполнение повседневных задач. Музыкой мы признаёмся в любви, музыкой общаемся с детьми и друзьями, музыкой выражаем радость и грусть и даже рассказываем другим о себе.

Мы не всегда являемся пассивными слушателями: кто хотя бы раз не пел в душе или под гитару, кто не пытался сыграть что-то на фортепьяно или барабанах? А у многих из нас за спиной детство в музыкальной школе и даже опыт выступлений.

Действительно, наши первые встречи с музыкой начинаются глубоко в детстве, с первых маминых колыбельных, а с возрастом отношения с ней усложняются, появляется любимая и нелюбимая музыка, музыка, навевающая приятные и неприятные воспоминания, музыка для разной обстановки и настроения.

Влияние музыки на мозг человека.

В 2016 году в Институте изучения мозга и креативности Университета Южной Калифорнии обнаружили связь между музыкальным воспитанием детей и развитием их мозга, в особенности зон, отвечающих за формирование устной речи и навыков чтения.

Сравнение мозга музыкантов и тех, кто не занимался музыкой, показывает целый ряд отличий в структуре и функционировании самого сложного органа человеческого организма. Например, было показано, что музыканты лучше справляются с заданиями на память и мышление, у них тоньше развит слух. Измерения активности мозга показывают более эффективное межполушарное взаимодействие, а также то, что у музыкантов активнее зоны, отвечающие за двигательные навыки и пространственное мышление.

Исследования мозга музыкантов показывают уникальное влияние музыки на развитие мозга: нет буквально ни одной зоны мозга так или иначе не вовлеченной в занятия музыкой, что, безусловно, положительно сказывается на его функционировании.

Как влияет музыка на развитие детей.

Исследования показывают, что первокурсники, обучавшиеся игре на музыкальных инструментах в детстве, имеют лучшие успехи в изучении математики и в среднем даже демонстрируют лучшие успехи при поступлении в вузы.

Занятия музыкой развивают интеллект детей, влияют на коммуникативное и эмоциональное развитие, улучшают координацию и мелкую моторику, развивают речь. В целом, музыка учит тело и разум работать сообща. В раннем детстве звуки музыки стимулируют слух младенца и готовят его к появлению речи, позже подключаются танцы, благодаря которым дети активно развивают ловкость и координацию.

Даже младенцы живо отзываются на музыку: они улыбаются, начинают двигать руками и ногами.

К тому же и взрослым, и детям музыка создаёт настроение. Она позволяет настроиться на рабочий лад или, наоборот, расслабиться и отдохнуть. Бодрые утренние мелодии позволяют поскорее проснуться, а спокойные вечерние способствуют быстрому засыпанию. Какое же место занимает музыка в жизни детей разных возрастов?

Младенцы и музыка.

Как мы помним, младенцы с самого рождения чувствительны к последовательностям. Регулярные события вносят в их восприятия мира порядок и позволяют разобраться, как же здесь всё устроено. К тому же первый год жизни – это год активного развития всех органов чувств, поэтому неудивительно, что младенцы наслаждаются легкими музыкальными ритмами. В этом возрасте музыка может стать маминым помощников в выстраивании распорядка дня: включайте разные мелодии во время пробуждения, купания, кормления и отхода ко сну. Следите за громкостью, ведь нежные детские уши не готовы к громкой и грубой музыке, отдавайте предпочтения спокойным негромким мелодиям.

От года до трёх лет.

В этом возрасте малыши обожают танцевать. Повторяющиеся строчки детских песен хоть зачастую и выводят родителей из себя, но для детей становятся ключом к развитию памяти и речи. В этом возрасте невероятно полезными занятиями становятся знакомства с различными ритмами и повторения их всевозможными способами. Малышей постарше забавляет менять слова в привычных песнях, а вы с легкостью можете подыграть им, создавая новые каламбуры из любимых песен: «Жил-был у бабушки серенький монстрик».

Дошкольники.

Дошкольники с удовольствием танцуют и поют. Они еще не стесняются и не оценивают, насколько хорошо или плохо у них получается та или иная песня. Они всё так же любят песни с повторяющимися строками и напевами. Малыши прекрасно подключаются к импровизированным оркестрам, в которых можно использовать всевозможные трещотки, ложки, колокольчики и другие несложные инструменты, чтобы подыгрывать основной мелодии. В этом возрасте уже появляются музыкальные предпочтения, малыши могут проявить интерес к музыкальному образованию.

Школьники и подростки.

Младшие школьники с удовольствием слушают образовательные песенки, в которых раскрывается значение новых слов и явлений. Они начинают более осознанно выбирать музыку под обстановку и настроение, продолжают формироваться музыкальные предпочтения. Занятия музыкой и вокалом дают детям возможность самовыражения, а также способствуют укреплению самооценки ребенка. К концу начальной школы музыка уже начинает играть социальную роль: подростки формируют группы на основании жанровых предпочтений, проводят время в компании друзей за прослушиванием любимой музыки, пробуют себя в качестве музыкантов и исполнителей. Музыкой заполнены и социальные сети подростков, а музыкальные кумиры во многом становятся примерами для подражания.

Музыка сопровождает человека с рождения и до самой старости, особенно влияя на формирование личности и развитие когнитивных и социальных функций в детском возрасте. На развивающих музыкальных занятиях дети начинают знакомство с музыкой с простых ритмов и несложных детских песен. Взаимодействие ребенка с музыкой положительно влияет на развитие речи и мышление ребенка, улучшает творческие способности, развивает его эмоциональную сферу и улучшает его отношения со сверстниками.

Музыка в семье.

Читая о том, как влияет музыка на детей, вы, возможно, представили себе специальные занятия с педагогами в музыкальных школах и детских развивающих центрах, однако, при наличии достаточного количества времени и желания у родителей, общение ребенка с музыкой можно организовать и дома. Помимо всех вышеописанных преимуществ такого подхода вас будет ожидать ещё и бонус в виде сплочения семьи, а также прекрасного времени, проведенного вместе с самыми близкими.

Для совместных музыкальных занятий совершенно не нужно быть профессиональным музыкантом или вокалистом, достаточно лишь доброжелательного и немного хулиганского настроя. Иногда не нужно даже выделять особое время под занятия, соединяя их с повседневными задачами.

В процессе сборов в сад, готовки и дел по дому можно включать энергичную музыку и придумывать различные танцы под неё. Можно придумывать танец загрузки белья в стиральную машину, мытья яблок или танец намыливания головы.

Игра в ритмы не требует владения сложными музыкальными инструментами – можно выстукивать мелодии на ложках или другой кухонной утвари, или приобрести детский ксилофон или необычные ударные инструменты: глюкофон, калимба, маракасы, тамбурин и т.д. Придумайте несложный ритм и попросите малыша повторить его с помощью того же инструмента, повторите ритм, придуманный малышом. Вариантов правил данной игры невероятное множество.

Семейные музыкальные традиции – это прекрасный способ познакомить ребенка с музыкой и поделиться любимыми композициями. Совместное пение объединяет семью, помогает структурировать распорядок дня, оказывает благоприятное воздействие на развитие речи и мышление ребенка, а также задаёт позитивный настрой всей семье.

Выводы.

Музыка – это неотъемлемая часть нашей культуры. Она сопровождает человека всю жизнь, позволяя ему пережить сложные моменты и разделить радость с близкими, найти друзей по интересам и настроиться на рабочий лад. Музыка оказывает положительное воздействие на детей, развивая их речь и мышление, влияя на развитие их творческих способностей и способности к эмоциональной саморегуляции. Именно поэтому все педагоги рекомендуют активно включать музыкальные занятия и просто прослушивание музыки в жизнь ребенка. К тому же совместные семейные занятия музыкой способствуют улучшению отношений между домочадцами и повышают настроение у всех членов семьи.

Музыкальное развитие ребенка – это не только про его успехи в качестве музыканта или певца. Занятия музыкой способствуют развитию мозга ребенка, делая его сообразительнее и увереннее.